新發(fā)表《中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》
近日，《中華糖尿病雜志》和《國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志》同步發(fā)表《中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》[1]。
一、流行病學(xué)
我國(guó)2型糖尿?。═2DM）患者的DKD 患病率為21.8%。
二、定義
糖尿病腎臟病（DKD）是指由DM所致的慢性腎臟病，主要包括尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g和（或）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1，且持續(xù)超過(guò)3 個(gè)月。
DKD是由慢性高血糖所致的腎損害，病變可累及全腎（包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)及腎血管等），臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和（或）eGFR進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為ESRD。近年發(fā)現(xiàn)腎小管異常在DKD早期即可出現(xiàn)，并成為目前重要的治療靶點(diǎn)。
三、DKD 的篩查
1.篩查的人群與時(shí)機(jī)
推薦病程5年以上的1型糖尿病患者及T2DM患者在確診時(shí)就應(yīng)進(jìn)行UACR 檢測(cè)和eGFR 評(píng)估以早期發(fā)現(xiàn)DKD，以后每年應(yīng)至少篩查1次。成本?效益分析顯示，在新診斷的T2DM患者中進(jìn)行DKD篩查可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。
2.篩查指標(biāo)
1.尿白蛋白：推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定UACR反映尿白蛋白排泄情況。
2.eGFR：推薦≥18歲成人采用酶法檢測(cè)血肌酐的CKD 流行病學(xué)合作研究（CKD ? EPI）公式計(jì)算eGFR。使用該公式計(jì)算的eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1時(shí)，可稱為eGFR下降。
3.其他指標(biāo)：可測(cè)定腎小管損害標(biāo)志物，如胱抑素C、β2微球蛋白、ɑ1?微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、腎損傷分子1等，注意排除影響因素，依據(jù)2~3次結(jié)果判定。采用彩色多普勒超聲評(píng)估腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化情況，同時(shí)排除尿路梗阻、腎動(dòng)脈狹窄等其他疾病。
四、DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)
目前DKD通常是根據(jù)持續(xù)存在的白蛋白尿和（或）eGFR下降、同時(shí)排除其他原因引起的CKD而做出的臨床診斷。在明確DM作為腎損害的病因并排除其他原因引起CKD的情況下，至少具備下列一項(xiàng)者可診斷為DKD。
1.排除干擾因素的情況下，在3~6 個(gè)月內(nèi)的3 次檢測(cè)中至少2 次UACR≥30 mg/g 或UAER≥30mg/24h（≥20 μg/min）。
2.eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1持續(xù)3 個(gè)月以上。
3.腎活檢符合DKD的病理改變。
在臨床診斷DKD時(shí)需要注意的問(wèn)題：
（1）明確DM與CKD之間的因果關(guān)系：
典型的DKD臨床表現(xiàn)包括：病程較長(zhǎng)的DM、合并視網(wǎng)膜病變、出現(xiàn)白蛋白尿而無(wú)血尿，以及eGFR 逐漸下降等。
（2）正常白蛋白尿糖尿病腎臟?。∟ADKD）：部分DKD 患者盡管eGFR 下降，但仍表現(xiàn)為正常白蛋白尿。
NADKD 在T1DM 合并DKD 的患者中占20%~60%，在T2DM 合并腎損害的患者中占10%~60%。我國(guó)的研究顯示，T2DM 患者中NADKD 的患病率為25.47%，在高齡、女性及血糖控制良好的人群中更常見。
（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）：診斷DKD的重要依據(jù)之一，合并增殖期DR對(duì)于DKD的診斷更具特異性，但二者并非完全一致的關(guān)系，尤其是在T2DM患者中。研究發(fā)現(xiàn)，DR 進(jìn)展與腎臟病理改變及ESRD 進(jìn)展程度相關(guān)。T1DM合并DKD的患者常常合并DR，而DR并非診斷T2DM患者DKD的必備條件。
4.糖尿病合并NDKD：我國(guó)一項(xiàng)對(duì)505例T2DM合并非典型糖尿病腎損害的患者進(jìn)行腎活檢的研究顯示，59.8% 診斷為DKD，34.5% 為NDKD，5.7%為DKD合并NDKD。
五、DKD的腎臟病理改變
DKD典型的腎小球病理改變包括腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬及腎小球硬化。足細(xì)胞功能異常及凋亡在白蛋白尿的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。
六、DKD的臨床分期
在確診DKD后，應(yīng)根據(jù)GFR及尿白蛋白水平進(jìn)一步判斷CKD分期，同時(shí)評(píng)估DKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及明確復(fù)查頻率。
七、CKD并發(fā)癥評(píng)估
當(dāng)eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1（CKD G3~5期）時(shí)更容易出現(xiàn)CKD并發(fā)癥，包括血壓升高、容量負(fù)荷過(guò)重、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、貧血及代謝性骨病等，并且隨腎病進(jìn)展而逐漸加重。
八、DKD的預(yù)后評(píng)估
1.心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：DKD顯著增加DM患者的CVD及其相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)，并且CVD是DKD患者致死的主要原因。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)545例DM患者為期12年的隨訪研究提示，CVD是DKD患者死亡的首要原因（43.6%）。
2.ESRD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：DKD是ESRD的主要原因，美國(guó)有30%~50%的ESRD由DM引起。1999 年北京血液透析患者中DKD 為病因者占9%，2011 年這一數(shù)字上升到35.1%。
3.死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：DKD 患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)隨腎病進(jìn)展而明顯升高。我國(guó)的研究提示，DM 患者CKD 死亡風(fēng)險(xiǎn)是非DM 患者的13.1 倍。
九、DKD 的防治
1.一般治療
（1）總熱量：《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦DM 患者每天能量攝入按25~30 kcal/kg計(jì)算，可根據(jù)體重、活動(dòng)量、年齡、性別、應(yīng)激情況再行調(diào)整。對(duì)于肥胖患者應(yīng)相應(yīng)減少熱量攝入。
（2）蛋白質(zhì)攝入：對(duì)于未進(jìn)行透析治療的DKD患者，推薦的蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g·kg?1·d?1；而透析患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量至1.0~1.2 g·kg?1·d?1。
（3）鈉、鉀攝入：DKD患者每日的鈉攝入量應(yīng)低于2.3 g（約相當(dāng)于6.0 g氯化鈉的鈉含量）。
2.生活方式
（1）戒煙：，吸煙是DM患者尿白蛋白進(jìn)展和腎功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并增加CKD患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)。隨著吸煙量的增加，UACR水平和DKD患病率均顯著增加。
2.運(yùn)動(dòng)：DKD患者應(yīng)進(jìn)行每周至少150 min（例如每周5次、每次30 min）的與心肺功能相匹配的運(yùn)動(dòng)。
3.體重控制及減重手術(shù)
有研究表明，超重或肥胖T2DM患者采用強(qiáng)化生活方式干預(yù)8 年，平均每年體重減輕8.6%，能顯著降低其CKD風(fēng)險(xiǎn)31%。
十、血糖控制目標(biāo)
1.血糖控制的評(píng)估指標(biāo)
HbA1c聯(lián)合自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）是臨床上評(píng)估DKD患者血糖控制情況的重要方式，如果HbA1c已達(dá)標(biāo)，但SMBG和CGM的結(jié)果顯示血糖波動(dòng)很大或提示低血糖，仍需調(diào)整治療方案。葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）是指24h中由SMBG 或CGM 記錄的血糖在目標(biāo)范圍（3.9~10.0 mmol/L）的時(shí)間或占比，可更好地反映血糖波動(dòng)情況。
2.血糖控制的目標(biāo)
HbA1c<6%或>9%均會(huì)增加心血管及死亡風(fēng)險(xiǎn)，而強(qiáng)化降糖的腎臟保護(hù)作用需要較長(zhǎng)時(shí)間（2~10年）才能出現(xiàn)。因此，在制定DKD患者的血糖控制目標(biāo)時(shí)，應(yīng)根據(jù)年齡、糖尿病病程、預(yù)期壽命、合并癥、并發(fā)癥、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等，制定個(gè)體化控制目標(biāo)。
十一、調(diào)脂治療
DKD患者更易合并脂質(zhì)代謝紊亂。合理的血脂控制有助于降低DKD非透析患者的CVD及死亡風(fēng)險(xiǎn)，減少腎臟不良事件。
1.推薦低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）作為DKD患者血脂控制的主要目標(biāo)，首選他汀類藥物治療。
2.推薦DKD患者的LDL?C目標(biāo)值<2.6 mmol/L，其中動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）極高危患者的LDL?C應(yīng)<1.8 mmol/L。DKD患者每年應(yīng)至少檢查1次血脂，起始降脂藥物治療者應(yīng)1~3個(gè)月后復(fù)查，之后每3~12個(gè)月復(fù)查。
十二、可能延緩尿白蛋白進(jìn)展的其他治療措施
微循環(huán)障礙、纖維蛋白原升高、血小板聚集、炎癥及氧化應(yīng)激等均可促進(jìn)尿白蛋白進(jìn)展。
十三、中醫(yī)中藥
十四、避免腎損傷的藥物
目前臨床常見的腎毒性藥物包括某些抗生素（氨基糖苷類、青霉素類、頭孢菌素類、兩性霉素B、抗結(jié)核類、磺胺類藥物等）、非甾體類抗炎藥、抗腫瘤藥物、對(duì)比劑、某些中草藥（馬兜鈴酸、木通等）。
參考文獻(xiàn)：
1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組. 中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）[J]. 中華糖尿病雜志, 2021, 13(8): 762-784. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20210706-00369.
